Blogi

Miten laskea koronaviruspandemian aiheuttamia terveysvaikutuksia ja menetettyjen elinvuosien arvoa, vai laskeako ollenkaan?

28.04.2020 klo 13.00

Ennaltaehkäisyä vai sairauksien hoitoa?

Terveydenhuollossa sairauksien hoito asettuu tärkeydessään korkeammalla kuin ennaltaehkäisy. Akuuttien ja henkeä uhkaavien terveysongelmien hoito koetaan tärkeämpänä kuin kroonisten lyhyellä aikavälillä elämänlaatua heikentävien sairauksien hoito. Näin voidaan päätellä ainakin sillä perusteella, paljonko Suomessa ollaan valmiita maksamaan yhdestä laatupainotetusta elinvuodesta (QALY, quality-adjusted life-year) tai paljonko esimerkiksi rokotusohjelmiin panostetaan. Rokotearvioinneissa ja -päätöksenteossa on käytetty viimeisen 10 vuoden aikana kynnysarvona 10 000 - 25 000 €/QALY, kun taas vakavien sairauksien kohdalla on mainittu kynnysarvon rajaksi 50 000 - 68 000 €/QALY. Suomessa ei ole julkisesti määritelty kustannusvaikuttavuuden kynnysarvoa, joten kyseessä on liikkuva maali. Tähän on osaltaan ymmärrettävät perustelut. [1,2,3]

Tähän mennessä koronavirukseen on kuollut noin 200 henkilöä. Kuolleiden mediaani-ikä on 84 vuotta ja osa kuolleista on ollut hoivakotien asukkaita. Tehohoidossa on päivittäin ollut noin 70 henkilöä. Ruotsissa koronaviruksen vuoksi tehohoidossa olleiden keski-ikä on ollut 61 vuotta. Suomessa tehohoitopotilaiden (ml. koronapotilaat) keski-ikä on yleisesti samaa tasoa. Suomessa tehtyjen tutkimusten mukaan tehohoidossa olleilla potilailla elinajanodote on pääsääntöisesti normaaliväestöä lyhyempi.[4] Koronaviruksen vuoksi tehohoidossa olleiden kohdalla terveysvaikutukset näkyvät täysimääräisesti vasta ajan mittaan. Toki tämä pätee myös vakavasti sairastuneisiin mutta hengissä selvinneisiin. Jo kuolleiden osalta menetettyjen elinvuosien ja elämänlaadun menetysten laskenta on periaatteessa suoraviivaista, koska tiedämme kuolleiden (korkean) keski-iän ja (lyhyehkön) laskennallisen eliniänodotteen ennen koronavirustartuntaa.

Laatupainotettujen elinvuosien laskenta

Terveydenhuollossa sovellettavimpana terveysvaikutusten mittarina pidetään QALY:ja, koska ne huomioivat sekä elinajanodotteen että elämänlaadun. QALY tarvitaan, jotta terveydenhuollossa olisi käytössä yhteismitallinen tapa mitata terveysvaikutuksia. Eri elämänlaatumittarit tuottavat kuitenkin erilaisia tuloksia esimerkiksi tehohoidossa olevien potilaiden kohdalla.4 Elämänlaatumittarit (esim. 15D) asettavat tyypillisesti elämänlaadun välille 0-1, jossa yksi merkitsee parasta mahdollista elämänlaatua (”täysin terve”) ja nolla kuollutta. Joissakin mittareissa on myös negatiivisia arvoja, mikä tarkoittaa, että ihmiset ovat arvottaneet tietyt terveydentilat pahemmaksi kuin kuolema (esim. EQ-5D mittarissa). Suomessa infektiotaudin vuoksi tehohoidossa olevien potilaiden elämänlaatu lähtötilanteessa on pääsääntöisesti negatiivinen (-0,46 asteikolla -0,59-1) EQ-5D mittarilla arvioituna. Eli hyvin lähellä huonointa mahdollista elämänlaatua. Sitä vastoin 15D-mittarilla arvioituna elämänlaatu on suhteellisesti hieman parempi (0,24 asteikolla 0-1). Tehohoidosta hengissä selvinneiden QALY-hyöty yhden vuoden aikana oli arviolta 0,18-0,55 riippuen siitä, mitä elämänlaatumittaria ja QALY:jen laskentatapaa on käytetty.

Edellä esitettyjen tekijöiden vuoksi koronaviruspandemian aiheuttamien QALY-menetysten, (teho)hoidon tuottaman pitkän aikavälin terveyshyödyn tai tehohoitokapasiteetin ylittävän tarpeen (kysynnän) terveysvaikutusten laskenta on vaikeaa. Tulokset voivat vaihdella merkittävästi sen mukaan, millä menetelmällä QALY:ja on laskettu. Tästä syystä myös yhden lisäelinvuoden tai laatupainotetun elinvuoden hinnaksi (€/QALY) voidaan saada melkein mitä tahansa.  Lisäksi ylipäätään kustannusten ja terveysvaikutusten laskennassa nykytilannetta pitäisi verrata parhaaseen vaihtoehtoiseen strategiaan, jota olisi voitu toteuttaa nykyisen strategian sijaan. Yksi kiinnostava vertailuasetelma olisi verratta Suomen nykyistä strategiaa siihen, että täällä olisi menetelty samalla tavalla kuin Ruotsissa.

Laajempien hyvinvointivaikutusten tai eri sektoreiden tuottamien hyötyjen arvioinnin näkökulmasta QALY:jen laskenta ja QALY:jen maksimointi ei luonnollisesti riitä. Koronaviruspandemiassa, siitä selviytymisessä ja pandemian taloudellisten, terveydellisten ja sosiaalisten vaikutusten arvioinnissa on kysymys jostakin suuremmassa kuin QALY:sta. Kansalaiset myös kokevat hädän ja epävarmuuden keskellä tarpeelliseksi sen, että viruksen leviäminen estetään voimakkain lyhyellä aikavälillä yksilön oikeuksia ja hyvinvointia vähentävin toimin, pienentäen samalla tartuttamisen, sairastumisen ja kuoleman vaaraa. Mikään aiemmin sovellettu maksuhalukkuuden kynnysarvo yhdestä laatupainotetusta elinvuodesta ei ole tässä tilanteessa sovellettavissa. Aiemmat kynnysarvot ilmiselvästi myös ylitetään. Vaikutusten arviointia ei ole tässäkään tapauksessa perusteltua rajoittaa vain QALY:jen tarkasteluun.  

Laskennallisen elinvuoden ja laatupainotetun elinvuoden hinta eri maissa ja eri sektoreilla

Maksuhalukkuus elinvuodesta tai QALY:sta ei vaihtele vain terveydenhuollon sisällä vaan myös eri sektoreiden ja maiden välillä. Alla on kuva siitä, miten elinvuoden hinta vaihtelee terveydenhuoltosektorilla ja liikennesektorilla eri maissa. Aineisto on yli 10 vuotta vanha mutta tilanne lienee tänä päivänä samankaltainen. Laskennallisen elinvuoden hinta on hyvin erilainen eri sektoreilla, eikä korrelaatiota juuri ole. 

Graafi_terveydenhuolto_ja_liikenne_Juha_Laine

* Maat Australia, Kanada, Suomi, Iso-Britannia, Irlanti, Hollanti, Uusi Seelanti, Norja, Ruotsi ja Yhdysvallat.[5]

Suomessa liikennehankkeissa käytettävän kuoleman yksikköarvo on 2,77 miljoonaa €.[6] Tällöin laskennallisen elinvuoden hinta on noin 127 000 €. Liikennekuoleman yksikköarvon määrittämisessä hyvinvoinnin menetyksen arvo on erittäin suuri. Hyvinvoinnin arvo muodostuu sekä yksilön ansioista ja aineellisesta kuluttamisesta että aineettomasta hyvinvoinnin arvosta, joka saadaan tyypillisesti arvottamis- ja maksuhalukkuustutkimuksen avulla. 

Liikennesektorilla ei ole ollut tapana esittää yhden elinvuoden arvoa. Liikennehankkeissa elinvuoden arvo vaikuttaa kuitenkin olevan 1,9-5-kertainen terveydenhuoltosektorilla sovellettavaan elinvuoden arvoon verrattuna lukuun ottamatta tietenkään koronaviruspandemia-aikaa. Ajaessamme autoa moottoritiellä elinvuotemme hinta on siis korkeampi kuin lääkärin odotushuoneessa. 

 

Kirjallisuus

1. Booth N 2020. Economic evaluation, screening for prostate cancer, and ‘value for money’? Tampere University Dissertations 240.

2. Kiviniemi V ym. 2020. Lääkehoitojen kustannusvaikuttavuuden arviointi: perusteista käytäntöön. Duodecim 2020;136:184–91.

3. Laine J 2014. Kustannusvaikuttavuus ei yksin riitä priorisoinnin perustaksi. Duodecim 2014;130:2094-8.

4. Vainiola T 2014. Measuring health related quality of life (HRQoL) and quality adjusted life years (QALY) in the critical care setting. Academic dissertation. University of Helsinki.

5. Nilsson A 2014. The Monetary Value of Human Life- Examining the differences between sectors. Master thesis in economics. Lund University.

6. Trafi 2016. Tieliikenteen onnettomuuskustannusten tarkistaminen. Kuolemat sekä vakavat ja lievät loukkaantumiset. Trafin tutkimuksia 5.

Juha Laine

 

--

Pfocus-kirjoitussarjassa Pfizerin asiantuntijat kirjoittavat tieteestä, tutkimuksesta ja terveysalasta. Blogissa esitetyt mielipiteet eivät välttämättä vastaa Pfizerin virallista kantaa, vaan asiantuntijat esittävät omia henkilökohtaisia näkemyksiään.

Kaikki blogit löydät osoitteesta: Blogit

Pfocus-tunnus